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　　　　 大阪、兵庫、京都、和歌山、奈良、三重、滋賀、岡山、鳥取、香川、徳島にご在住の一人親方様対象です。　　　
　　　　 　 後ほど料金をFAXまたはメールさせていただきます。　　　　　　　　　　　　 　　　　　お申込日：
一人親方レイア関西/一人親方特別加入お申込専用フォーム※マークは必須です。
お名前
※ 氏　名
※ ふりがな
生年月日
※ 生年月日 　●(例:1980.10.11)
ご住所
※ 郵便番号 　●(例:123-4567)
※ 都道府県
※ ご住所
※ 建物名/
部屋No等
ご連絡先 ●半角英数字でご入力ください。
※ E-mail
※ 電話番号
FAX番号
携帯番号
給付基礎日額
*
加入希望日
※ 年月日
屋号・業種 ●屋号がない場合は「なし」とご入力ください。
●業種(例えば、大工・左官等)なるべく詳しくご入力ください。※建設業とだけの記入は不可
●業種(機械設計など建設の作業を伴わない業務は建設業には該当しません)
※ 屋　号
※ 業　種
特定業務 ●特定業種に従事した期間がある場合は事前に健康診断が必要になります。
●健康診断が必要な場合はこのお申込みを受信後に詳細をお知らせいたします。
●該当がない場合は該当なしをご選択ください。(健康診断は不要です)
※ 特定業種
有機溶剤 　使用している有機溶剤の名前をご入力ください。
　いつ頃から使用されていますか?
振動工具 　使用している振動工具の名前をご入力ください。
　いつ頃から使用されていますか?
東日本大震災復興の
除染作業について
※
ご質問その他 ●申請時に健康診断が必要かどうか不明な場合は、その旨を備考欄にご入力ください。
●お名前変更の方は(旧)氏名を備考欄にご記入ください。
●ライト加入希望の方は〇年〇月〇日～〇年〇月〇日までと加入期間を明記してください。
お問合せ内容をご入力ください。
備考欄
まとめ先会社 ● 一人親方様を一括加入される場合はまとめ先会社についてご入力ください。
会社名
ご住所
電話番号
FAX番号
E-mail
担当者名
労働保険加入証明書 ●事前FAXご希望の場合は必ずFAX番号をご入力ください。
※
※
最終チェック

※入力内容に間違いはございませんか?

　　 　　
添付書類
免許証・住民票のコピーを添付してください。または携帯の写真でもOKです。
申込時のご住所と違う場合は申込書を優先させていただきます。
※5MBまで
ご注意点
●虚偽の内容が判明した場合は当団体会則に基づき脱退手続きとなります。