各項目にご入力の上(※必須項目は必ずご入力ください)
　　　　　　確認ページの送信ボタンを押してください。　　　
　　　　　　大阪、兵庫、京都、和歌山、奈良、三重、滋賀、岡山、鳥取、香川、徳島に
　　　　　　ご在住の一人親方様対象です。　　　
　　　　　　料金表をFAX送信またはメールさせていただきます。　　　
　　　 　　　　　　　　　　　　 　　　　　お申込日：
一人親方レイア関西/一人親方特別加入お申込専用フォーム※マークは必須です。
※ 氏　名
※ ふりがな
※ 生年月日 　●(例:1980.10.11)
※ 郵便番号 　●(例:1234567)
※ 都道府県
※ ご住所
※ 建物名/
部屋No等
※ E-mail
※ 電話番号
FAX番号
携帯番号
* 給付基礎日額
※ 加入年月日
●屋号がない場合は「なし」とご入力ください。
●業種(例えば、大工・左官等)なるべく詳しくご入力ください。
●業種(機械設計など建設の作業を伴わない業務は建設業には該当しません)
※ 屋　号
※ 業　種
●特定業種に従事した期間がある場合は事前に健康診断が必要になります。
●健康診断が必要な場合はこのお申込みを受信後に詳細をお知らせいたします。
●該当がない場合は該当なしをご選択ください。(健康診断は不要です)
※ 特定業種
有機溶剤 　有機溶剤の名前をご入力ください。
　いつ頃から使用されていますか?
振動工具 　振動工具の名前をご入力ください。
　いつ頃から使用されていますか?
※ 東日本大震災復興の除染作業について
●申請時に健康診断が必要か不明な場合は、その旨を備考欄にご入力ください。
●氏名変更の方は(旧)氏名を備考欄にご記入ください。
お問合せ内容をご入力ください。（ライト加入希望の方は加入期間を明記）
備考欄
● 一人親方様を一括加入される場合はまとめ先会社についてご入力ください。
会社名
ご住所
電話番号
FAX番号
E-mail
担当者名
●労働保険加入証明書を事前FAXご希望の場合は必ずFAX番号をご入力ください。
※
※

※最終チェックです。入力内容に間違いはございませんか?

　　 　　
免許証・住民票のコピーを添付してください。または携帯の写真でもOKです。
※5MBまで
ご注意点
虚偽の内容が判明した場合は当団体会則に基づき脱退手続きを行います。